L’étude de la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques, publiée en septembre 2000, analyse les séquences et les conséquences de la grande mutation de la profession.

Projection à contexte similaire
Avec 5 269 médecins, l’ophtalmologie est aujourd’hui l’une des spécialités dont les effectifs pourraient le plus décroître d’ici vingt ans. En effet, c’est ce qui est envisagé si les facteurs qui déterminent les évolutions démographiques de la profession restent stables, si le numerus clausus et le nombre des postes d’internes en chirurgie restent les mêmes, si les étudiants continuent à choisir leur spécialité de la même façon, seuls quelque 50 à 60 jeunes ophtalmologues seront issus chaque année de l’internat d’ophtalmologie. On pourrait rajouter une quarantaine d’ophtalmologistes étrangers "validés" chaque année. Par contre, pour stabiliser les effectifs dans les 20 années à venir, il faudrait former 225 internes par an.

2020 : 44% d'ophtalmologistes de moins
La diminution des effectifs avoisinerait toutefois 44% entre 2000 et 2020, baisse plus importante que celle prévue pour l’ensemble des spécialistes (-25%) et pour la totalité du corps médical (-18%). Les ophtalmologues en activité sont en moyenne plus jeunes que bon nombre d’autres spécialistes et la rapidité de la baisse tiendrait plus (à numerus clausus et postes d’internat constants) à la faiblesse du nombre d’entrées dans la profession qu’au nombre de départs en retraite. Ces chiffres pourraient atteindre -60% en 2025, selon le professeur Péchereau..

Cette projection est à mettre en regard d’un potentiel d’accroissement du nombre de personnes qui pourraient être touchées par des troubles de la vue au cours des prochaines années. Compte tenu de la croissance de la population, en 2020, on aurait 4,6 ophtalmologues pour 100 000 habitants pour 9 actuellement. De plus, la population française en 2020 sera plus âgée, donc plus sujette à des troubles de la vue. Ainsi, selon l’enquête Santé et protection sociale du CREDES, 50% des personnes interrogées déclaraient en 1998 avoir des problèmes de la réfraction (myopie, presbytie, astigmatisme, hypermétropie) ou d’autres maladies (cataracte, glaucome, etc.) (tableau ci-dessous).

Proportion de personnes déclarant souffrir de troubles de la réfraction (myopie, etc.)

Proportion de personnes déclarant souffrir d'autres maladies ophtalmologiques (cataracte, glaucome, etc.)

Ce sont les femmes qui sont plus atteintes des maladies ophtalmologiques, les femmes dont l’espérance de vie est plus importante que celle des hommes.

Note
Cependant, cette estimation ne reflète que l’opinion des personnes enquêtées sur leurs propres problèmes, et ne provient pas d’un bilan médical qui pourrait mesurer plus précisément les besoins de soins ophtalmologiques de la population.

En 2020 ce serait donc 35 millions de Français, soit 55% des 63 millions, qui souffriraient de troubles de la vue soit 15% de plus qu’aujourd’hui. Ajouter à cela l’évolution de la propension à se soigner, le développement de la prévention, (dépistage du glaucome, suivi des diabétique. NDLR) les modifications du mode de vie, des conditions de travail ou celles des techniques de soins…

Répartition géographique
Comme l’ensemble des spécialistes, les ophtal-mologues sont géographiquement concentrés, principalement dans le Sud méditerranéen, le couloir rhodanien, et dans les départements où se trouvent les universités de médecines (carte 1). Cette répartition contraste avec la répartition théorique des personnes ayant des troubles ou maladies ophtalmologiques, liées aux caractéristiques sociales et démographiques des départements.

Si on prenait comme critères l’âge, le sexe et la catégorie professionnelle, on verrait (carte 2) que les besoins sont plus intenses là où la proportion de personnes âgées est élevée (surtout dans les départements ruraux du Sud-Ouest, du Limousin et dans le Sud-Est) ainsi que dans les départements qui emploient une forte proportion de cadres supérieurs ou de professions intermédiaires (Paris, Hauts-de-Seine, Haute-Garonne), catégories socioprofessionnelles qui déclarent, à âge et sexe identique, souffrir le plus de troubles de la vue (tableau 2).

Tableau 2 : Indices de comparaison des troubles de la réfraction par catégorie socio-professionnelle, à âge et sexe comparables

L’ensemble de l’activité des ophtalmologistes est plus intense dans les régions où leur nombre est élevé. Seules exceptions : l’Île-de-France et la région Rhône-Alpes où la densité médicale est anormalement élevée par rapport au nombre d’actes pratiqués.

Le fait d’avoir plus de médecins est donc géné-ralement corrélé avec des soins plus fréquents pour des besoins, au moins en théorie, compa-rables. Deux interprétations concurrentes existent de ce phénomène. Il peut d’abord signifier que, dans certaines régions, la demande n’est pas entièrement satisfaite, faute de médecins en nombre suffisant (demande contrainte par l’offre). Mais cela peut également refléter un phénomène de "demande induite par l’offre" : la présence d’ophtalmologistes peut en effet entraîner un accroissement spontané de la demande par le simple fait que son accès y est facilité et reste peu coûteux. Dans ce cas, une raréfaction des ophtalmologues pourrait à l’inverse entraîner un découragement de la demande et une réestimation à la baisse des besoins ressentis par la population.

Les professions participant aux soins oculaires
Le nombre d’ophtalmologues en diminution et l’augmentation potentielle des besoins liés aux évolutions démographiques conduisent à réfléchir au rôle d’autres professionnels.

L’étude de la DRESS donne les définitions des professions participant aux soins oculaires. Il est à noter que l’opticien est considéré à double titre comme auxiliaire médical (dépendants des ordonnances des ophtalmologues) et aussi comme commerçant (libre d’exercer à leur guise) et pouvant donc déterminer la valeur de la correction optique.

Des définitions qui reconnaissent bien la double activité possible des opticiens comme spécialistes de la vision (pour les plus de 16 ans).

Définitions :

L’ophtalmologue est médecin. Il est prescripteur et établit ou pose le diagnostic par tous les moyens qu’il juge utiles. Il pratique la chirurgie et traite les maladies de l’œil ou des annexes. Il décide de l’opportunité du bilan orthoptique et de la rééducation visuelle. Il a la compétence légale de les pratiquer.

L’orthoptiste est auxiliaire médical. Il agit sur prescription médicale. Son décret de compétence l’habilite à effectuer le bilan orthoptique et la rééducation visuelle par série de séances et sur entente préalable ; à aider les malvoyants profonds à utiliser leur vision résiduelle ; à participer aux dépistages organisés sous la responsabilité d’un médecin ; à participer dans certaines conditions fixées par la loi aux enregistrements dans le cadre d’explorations fonctionnelles (champ de vision, vision des couleurs). L’orthoptiste peut ainsi améliorer les possibilités visuelles et atténuer les troubles fonctionnels : maux de tête, fatigue visuelle, vision double, maladresse gestuelle etc.

Plus de 2 000 orthoptistes - et leur nombre est en augmentation depuis plusieurs années - exercent en France métropolitaine, dont environ 85% en cabinet.

L’opticien est auxiliaire médical mais également commerçant, ce qui lui donne la possibilité de bénéficier des avantages de ce statut (publicité par exemple). Il effectue et délivre les verres et les lentilles correcteurs appropriés. Pour les jeunes de moins de 16 ans la prescription médicale est obligatoire. Il ne pratique ni le bilan orthoptique ni la rééducation visuelle mais peut déterminer la valeur de la correction optique.

Notons que dans ces définitions ni le terme d'optométrie ni celui d'optométriste n'est cité. Est-ce un oubli ? Une réalité de ne parler d'une activité qui n'existe pas légalement aujourd'hui ? Ou une position implicite de l'Etat ?

Les professionnels réagissent
Cette étude de la DRESS prouve que la prise en charge des personnes atteintes de troubles ophtalmiques posent de véritables problèmes.

Un problème de santé.

Avec l'augmentation de la population, de la durée de vie, près de 35 millions de personnes présenteront des troubles de la vue. Tout le monde pourra-t-il être soigné dans de bonnes conditions ?

Un problème politique.

L'Etat devra intervenir pour réguler ou légiférer sur ces accès aux soins. Mais il devra préciser aussi les professions qui y participeront.

Un problème économique.

Qu'en sera-t-il du remboursement des lunettes par la sécurité sociale et des complémentaires si les examens de vue ou l'adaptation des lentilles sont réalisés par des opticiens voire par les orthoptistes et des optométristes ?

Nous avons demandé aux responsables syndicaux de nous faire part de leurs réflexions*, de la position de leur syndicat pour la prise en charge des amétropes ainsi que les revendications minimales qu’ils estiment pour les patients et pour leur profession.

AOF : René SERFATY,
Président de l'Association des Optométristes de France

48% de la population estime avoir besoin de correction optique, 3,7%, de soins médicaux (Credes).
Cependant :

• le dépistage visuel en milieu scolaire ne correspond pas à l’importance de la vision à l’école,
• la vision sur écran est peu prise en compte,
• plus de deux millions de lunettes prémontées sont fournies chaque année, sans conseil visuel ni dépistage oculaire, cinquante pour cent des glaucomes sont reconnus trop tard, un million de diabétiques sur deux n’ont pas accès à un suivi oculaire minimal.

Problèmes de santé. La réglementation de la profession d’optométriste instaurera un dépistage visuel et oculaire systématique, de faible coût, car non-médicalisé. L’optométriste, professionnel de santé autonome, a une obligation de référence. Il constitue une option efficace pour la santé oculo-visuelle.

Au plan politique, le ministère a décidé de limiter le nombre des médecins spécialistes. Pour des services oculo-visuels efficaces, il doit faire progresser le nombre des optométristes, en relation directe avec la réduction de celui des ophtalmologistes, évitant dépenses et querelles inutiles.

Au plan économique, le remboursement des lunettes prescrites et fournies par les optométristes garantit un coût optimal. L’optométriste, responsable de l’efficacité du système optique qu’il fournit, fonctionne dans un secteur très concurrentiel, assurant les meilleurs prix. La sécurité sociale et les complémentaires santé gagnent avec l’optométrie, pour elles, comme pour leurs assurés.

APO : Yves-Bernard COSTE
Président de l'Association professionnel des Opticiens (Salariés)

La diminution des ophtalmologistes et l’augmentation des opticiens, induit une mutation. De nouvelles organisations tentent de se créer. Or l’optométrie n’entre pas dans un domaine réservé aux seuls médecins et l’opticien est le seul a y être parfaitement formé : la pratique de l’optométrie par l’opticien serait donc la solution. Conscients de la situation, les ophtalmologistes acceptent cette idée à 66 % selon une étude du Pr Arné. De plus, dans l’intérêt du client il faut prévoir un suivi de l’examen de vue jusqu’à la délivrance de l’équipement, donc enterrer l’idée qu’un professionnel ne peut pas vendre et prescrire. Un contexte qui n’existe qu’en France.

Mais cet examen de vue devra-t-il être payant ou gratuit ? Si la situation évolue comme ailleurs en Europe, les opticiens français vont finir par l’offrir ! Ce serait regréatable.

Pour assurer un examen de qualité, l’opticien va devoir embaucher un nouveau diplômé formé à l’optométrie, investir dans une unité de réfraction performante et il serait malsain que l’opticien intègre cette prestation dans son offre commerciale. Le risque étant de fournir un équipement pour rentabiliser cet investissement.

Ayons conscience de nos responsabilités : nous serons en première ligne dans le dépistage visuel. Les anomalies dépistées plus tôt coûteront moins cher à la société, nous créerons des emplois pour nos trop nombreux diplômés, encore des économies, et le professionnel pourra donner un avis objectif. C’est pourquoi il est nécessaire que l’examen soit payant et pris en charge par les organismes sociaux.

FNOIF : Alain GERBEL
Président de la Fédération nationale des opticiens indépendants de France

Le problème de l’accès aux soins se pose. Il est urgent de trouver une solution. Le gouvernement doit accepter que les orthoptistes et les opticiens puissent prescrire. Les modalités d’exercice devront être clairement établies par décret, la FNOIF, pour sa part, ne souhaite pas que le prescripteur puisse délivrer systématiquement les équipements visuels. La réfraction subjective ou objective doit faire partie des actes autorisés, mais pour cela un complément de formation sera obligatoire, et pourquoi ne pas envisager un tronc commun universitaire regroupant les futurs orthoptistes et opticiens.

Par ailleurs, de nombreux pays de la Communauté européenne (Espagne, Allemagne…) ont décidé de ne plus rembourser les lunettes. Dans d’autres, l’optométriste est la solution. La suppression du remboursement des lunettes envisagée par certains (assureurs, mutuelles et professionnels de santé) n’est pas pour l’instant à l’ordre du jour au niveau du ministère de la Santé. Le remboursement au premier franc par les organismes complémentaires, c’est à dire la disparition du remboursement obligatoire, est le préalable à l’arrivée des filières de soins intégrées. Certains pensent que la fin de la tutelle de la CNAM sur l’optique permettra un développement exponentiel des ventes, ce qui est pour nous une erreur, car ces organismes seront tentés de plafonner les prix par la mise en place d’agréments, de devis.

Il y a trois types de professionnels en France : ophtalmologiste, orthoptiste, opticien, c’est suffisant. Notre fédération n’acceptera jamais que l’avenir des opticiens soit réglé par d’autres que nous.

SNOF : Dr SEEGMULLER
Président du Syndicat national des ophtalmologistes de France

Le SNOF mène depuis des années, auprès des Gouvernements, de nombreuses actions pour palier à l’insuffisance des ophtalmologistes. L’Etat n’a répondu que par l’indifférence. Aussi, le SNOF a décidé de lancer une campagne auprès du public : "Je veux voir mon médecin", campagne à succès grâce à l’appui des opticiens.

Les délais d’attente pour un rendez-vous chez un ophtalmologiste, sont trop longs, il faut, pour le SNOF, que les ophtalmologistes s’adjoignent des aides techniques telles que les orthoptistes ou opticiens, une démarche résolue s’effectuant envers ces derniers actuellement. D’autre part, la prise en charge de la basse vision ne se conçoit que multidisciplinaire.

Il est évident que ces démarches d’ouverture entraînent des difficultés tant au sein des ophtalmologistes que dans les rapports avec certaines autres professions telles que les optométristes.

En effet, pour le SNOF, les optométristes veulent accomplir à la fois des actes médicaux (examen du fond de l’œil) et des actes commerciaux (vente de produits). Le SNOF s’opposera vigoureusement à de telles prétentions, bafouant la profession d’ophtalmologiste et en outre mettant en péril le processus d’ouverture engagé avec les opticiens et les orthoptistes.

D’autre part, la prévention, le dépistage et l’information éviteraient des dépenses de santé plus lourdes dans le futur et demandent de plus en plus d’ophtalmologistes, or, malgré les efforts du SNOF, le Gouvernement demeure insensible, tout comme d’ailleurs sur le problème du remboursement des lunettes.

SNAO : Annick BOULY DE LESDAIN
Secrétaire générale du Syndicat national autonome des orthoptistes

L’accès aux soins est un problème de santé publique qui est examiné par le ministère de la Santé.

Le SNAO, dans le cadre de la Conférence nationale de santé, participe à la réflexion sur ce sujet.

Une étude des besoins dans la prise en charge de la vision ainsi que l’épidémiologie sont indispensables avant de prendre toutes décisions pour réguler ou légiférer sur l’accès aux soins de la vision. Le vieillissement de la population va entraîner dans les années à venir une augmentation des soins tout particulièrement dans le domaine de la vision et par conséquent d’orthoptie. Ceci est un problème purement politique.

La sécurité des patients exige que soient formés en France un nombre suffisant d’ophtalmologistes pour que tous les patients soient effectivement examinés par un médecin compétent.

Si nous ne savons pas exactement ce que sont "les bonnes conditions" de soins, nous savons et nous devons définir les bonnes pratiques, seule façon de maîtriser efficacement et sans danger pour la population les dépenses de santé.

Le SNAO continuera à se battre pour que les patients obtiennent une meilleure prise en charge des soins, des collyres, des corrections optiques et des aides techniques pour la Basse Vision.

Le SNAO continuera aussi à se battre pour élargir le plus possible la compétence des orthoptistes et leur donner la plus grande place pour soigner les patients atteints de problèmes visuels. La définition et la coordination des compétences des ophtalmologistes, des orthoptistes et des opticiens-lunetiers sont du domaine du ministère de la Santé et les ministres successifs ont affirmé que ces trois professions suffisaient pour assurer des soins de qualité.

SOF : Nicole JEANROT
Orthoptiste, Présidente du SOF
SOF : Benoît Rousseau
Orthoptiste, Chargé de communication du SOF

Les orthoptistes sont les professionnels de santé les plus proches des ophtalmologistes.

Le SOF et les ophtalmologistes, pensent qu'il serait bon de revoir à la hausse le nombre d'ophtalmologistes en formation. Devant le peu d'empressement des pouvoirs publics à satisfaire cette solution, le SOF a demandé que les compétences et la formation des orthoptistes soient actualisées. Un nouveau décret de compétence, dont la publication est imminente, prévoit d'ouvrir l'exercice des orthoptistes.

En mai 1998 a été signée avec les ophtalmologistes une résolution souhaitant l'élargissement du décret de compétence des orthoptistes autorisant un certain nombre d'actes, dont la réfraction.

1 700 orthoptistes exercent en France. 170 étudiants sortent chaque année des facultés de médecine, formés par les ophtalmologistes. Leurs cours les préparent depuis longtemps à la pratique de la réfraction, à l'exploration fonctionnelle, à la prise en charge des handicaps visuels et au traitement de la vision binoculaire.

Le risque serait grand d'une évolution à l'anglo-saxone où les examens de vue seraient pris en charge par des personnes sans formation médicale, sans expérience clinique dont les revendications dépassent la seule réfraction, pour s'étendre à l'ensemble de l'ophtalmologie et à l'orthoptie. Ce serait prendre le risque de méconnaître une pathologie et de ne pas permettre le bon diagnostic au bon moment.

Le SOF est clairement inquiet pour la santé des français et pour la profession d'orthoptiste. L'examen de la réfraction par un orthoptiste, sur prescription médicale, doit être l'étape initiale de l'examen ophtalmologique et de la prise en charge thérapeutique du patient.

UDO : François CHEVET
Président de l'UDO

Problème de santé. On peut effectivement se poser la question, mais pour ma part, soucieux d'être très pragmatique, je ne rentrerai pas dans des spéculations très générales, qui plus est sur la notion de soins. En revanche, je me dois de rappeler qu'en termes d'équipements notre secteur présente une offre très diversifiée et satisfaisante pour répondre à la demande.

Problème politique. Je ne crois guère à une intervention volontaire et significative de l'état sur le numerus clausus des ophtalmologistes. Il a en revanche engagé une réflexion générale, à laquelle nous participons sur les délégations qui pourraient être mises en place au profit d'autres professionnels notamment les opticiens.

Problème économique. Nous arrivons au vrai problème, celui de la prise en charge et du service puisque nous sommes déjà autorisés à équiper directement toute personne de plus de seize ans. Dans une période de mouvance et d'incertitude on constate que les uns et les autres développent des scénari d'avenir, parfois irréalistes, en fonctions bien souvent de leurs seules perspectives de développement. Certains s'imaginent être bientôt investis de nouveaux droits, largement rémunérés, d'autres s'annoncent disponibles pour les mêmes prestations, à bas prix. Tout ceci ne doit pas se faire n'importe comment et à n'importe quel prix.

Nous sommes nombreux et facilement accessibles pour les amétropes. Le cœur de notre métier est la fourniture d'un équipement et nous prétendons effectuer en amont une prestation technique de qualité.

A nous de nous battre pour les véritables enjeux. Nous ne voulons pas de victoire à la Pyrrhus.

Esquisser une véritable cartographie de la Profession
Le principal intérêt de cette étude de la Dress est de revenir en chiffres sur la diminution du nombre des ophtalmologistes et son impact sur la prise en charge des amétropes dont le nombre va aller croissant dans les années qui viennent. Dès à présent les pouvoirs publics et les responsables professionnels, par de là les conflits d’intérêts et les querelles de chapelle, se concertent et prennent les décisions politiques et économiques que cela impose.

Qui va soigner qui et comment ? Avec quel remboursement pour quel acte ? Faut-il éviter d’être à la fois prescripteur et vendeur ? L’égalité devant les soins sera-t-elle garantie ? Comment définir une politique de prévention suffisamment efficace pour éviter, par exemple, qu’un glaucome sur deux ne soit dépisté trop tard ? Autant de questions pêle-mêle qui attendent réponse et sur lesquelles il va falloir sûrement légiférer, il y va de la santé publique.

L’idée, l’idéal, étant d’esquisser un schéma directeur, une véritable cartographie de la profession où chacun des acteurs aurait ses attributions propres, dans le respect de l’éthique professionnelle, et le souci de l’intégrité des amétropes.

NDLR. Cette réflexion vous concerne en temps que protagonistes de la profession. Faites nous part de vos commentaires et suggestions, nous ne manquerons pas de les exploiter au mieux, dans l’intérêt de servir le débat.

Fax : 04 93 80 07 61 - E-mail : bienvu@bienvu.presse.fr